Etiología y tratamiento médico de la NEC

Enterocolitis necrosante (ECN) es una infección grave del intestino que afecta predominantemente a los recién nacidos prematuros y es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en los recién nacidos prematuros. Se trata de un espectro la patologías que incluyen: inflamación generalizada de la mucosa intestinal,  invasión del intestino inmaduro por bacterias que forman gas entérico, disección de la pared del intestino y venas portales por este gas, a menudo culminando en la necrosis isquémica del intestino. Este artículo proporciona una visión general de la incidencia, factores de riesgo etio-patológicas, las estrategias de prevención y tratamiento médico de la NEC.

Incidencia

2-5% de todas las admisiones UCIN en todo el mundo se deben a NEC. El 85% de los casos de NEC ocurre en niños prematuros (<1500 go <32 semanas, mientras que los recién nacidos prematuros tardíos y a término contribuyen a sólo el 7% y el 15%. La tasa de incidencia de la ECN en recién nacidos VLBW se ha informado en aproximadamente el 7% y tasas más bajas han sido reportados por suecia y las redes neonatales canadienses. La incidencia está inversamente relacionada con la prematuridad y los niños nacidos entre 22-28 GA tienen una incidencia más alta (11%).La edad de inicio es inversamente proporcional a la edad gestacional al nacer.

Aunque el reconocimiento temprano y un tratamiento agresivo han mejorado los resultados clínicos, los bebés afectados siguen sufriendo morbilidad hospitalaria grave y hospitalización prolongada, y pobres resultados a largo plazo. La tasa de mortalidad en NEC es de alrededor de 30%, con tasas de mortalidad más altas (40-45%) en los recién nacidos bajo peso extremo y aquellos que requieren cirugía. En su forma más grave, NEC es casi siempre mortal.

La variabilidad en la incidencia entre los centros se relaciona en parte con dificultades en la definición de la enfermedad. En su forma más leve, NEC se asemeja a las enfermedades neonatales comunes, tales como sepsis y alteraciones de la motilidad intestinal asociados a la prematuridad . Además, la perforación intestinal espontánea (SIP) a menudo se registra como NEC, aunque es pato-fisiológicamente una entidad distinta que comprende perforación intestinal de inicio temprano con mínima inflamación intestinal.

Etiología

NEC es una enfermedad multifactorial y que actualmente se sugiere que hay patrones alterados de la colonización intestinal (disbiosis) que inician una respuesta proinflamatoria desequilibrada de la inmunidad innata de los recién nacidos prematuros.Esto conduce a la ruptura de la barrera mucosa intestinal que culmina con necrosis intestinal (vía final común de la ECN). La comprensión de esta vía única es central para entender la terapéutica y áreas de investigación futura actuales. Los infantes con NEC nacidos a término o cerca del término tienden a tener hipoxia e isquemia (cardiopatía congénita, lesión isquémica hipóxica perinatal) como factor de riesgo predominante para NEC. Como el 90% de NEC ocurre en los recién nacidos prematuros, la prematuridad es el factor de riesgo más consistente e importante. Más del 90% de los casos de NEC se producen en los bebés que han sido alimentados por vía enteral, donde se sugiere que la leche actúa como un sustrato para el crecimiento de la flora bacteriana disbiotica.

Las defensas del huésped intestinales son constitucionalmente más débiles y más permeables a macromoléculas y la regulación del flujo sanguíneo en la microcirculación intestinal son más susceptibles al deterioro. Además, las vías antiinflamatorias son insuficientes, mientras que la flora bacteriana es menos diversa ya menudo contiene especies patógenas.

El gel de moco protector presente en el intestino prematuro es más inmaduro. Además las proteínas bacteriostáticas estratégicos como el Factor intestinal  y las defensinas humanas son deficientes o se alteran. El intestino inmaduro en recién nacidos prematuros para poder responder a las lesiones con inflamación excesiva resulta en la disminución de la migración y proliferación de enterocitos.Esto, junto con las uniones estrechas permisivas permite la translocación bacteriana.

Los eventos Hipóxico-isquémica, tales como bajas puntuaciones de Apgar, los episodios de apnea o bradicardia, y la cateterización de la arteria umbilical, parecen ser menos dominante como un factor de riesgo para la ECN en recién nacidos prematuros. Sin embargo, el recién nacido prematuro expuesto a estrés, como hipoxemia grave, puede tener pérdida de actividad del óxido nítrico que lleva a la perpetuación de la isquemia intestinal y necrosis de los tejidos.

Pautas claves

  1. NEC es una enfermedad multifactorial y es una causa principal de mortalidad y morbilidad en los recién nacidos prematuros.
  2. El uso de la leche humana, regímenes de alimentación estandarizadas y el uso de los probióticos han demostrado reducir el riesgo de NEC.
  3. Los bebés con signos de ECN deben ser tratados médicamente en conjunto con el apoyo quirúrgico.
 Continuar leyendo el artículo: Aetiology and medical management of NEC
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Lesión cerebral inducida por la ventilación mecánica en recién nacidos prematuros: Una revisión de las posibles terapias

La ventilación mecánica es un factor de riesgo para la inflamación y lesión cerebral en recién nacidos prematuros. El riesgo aumenta proporcionalmente con la intensidad del tratamiento. Estudios recientes han demostrado que la inflamación cerebral y la lesión pueden ser iniciadas en la sala de partos. En la actualidad, la iniciación de la ventilación con presión positiva intermitente (IPPV) en la sala de parto es una de las intervenciones menos probablemente controladas que un recién nacido prematuro debe enfrentar. Para distintas presiones y pocos volúmenes administrados después del nacimiento son suficientes para activar las vías de lesión cerebral  inducida por la ventilación. Las vías de señalización implicadas en la lesión cerebral inducida por la ventilación incluye una cascada inflamatoria compleja e inestabilidad hemodinámica, los cuales tienen un impacto en el cerebro. Sin embargo, independientemente de la estrategia empleada para entregar IPPV, cualquier tipo de ventilación tiene el potencial de tener un impacto en el cerebro inmaduro. Esto es particularmente importante dado que los recién nacidos prematuros  ya están en un alto riesgo de lesión cerebral simplemente debido a la inmadurez. Esto pone de relieve la importancia de mejorar la asistencia respiratoria inicial en la sala de partos. Se revisan los mecanismos de lesión cerebral inducida por la ventilación y se discute la necesidad y los más probables agentes terapéuticos actuales para proteger el cerebro prematuro. Estos incluyen terapias ya empleadas clínicamente, como la terapia de glucocorticoides materna y el alopurinol, así como otros agentes, tales como la eritropoyetina, las células epiteliales amnióticas humanas y la melatonina, ya que esta última se ha mostrado prometedora en estudios preclínicos. Se discuten sus mecanismos de acción, destacando su potencial para su uso inmediatamente después del nacimiento.

El uso de la ventilación con presión positiva intermitente (IPPV) en la sala de partos está disminuyendo al introducir cada vez más  estrategias de ventilación no invasiva, como la presión positiva continua en la vía aérea. Sin embargo, a pesar de la reducción en el número de niños que requirieron intubación y / o IPPV, esto no se ha traducido en una mejora de los resultados neurológicos.

La primera vía a la lesión cerebral de la ventilación es la iniciación de una cascada inflamatoria pulmonar que migra sistémicamente al cerebro, donde puede causar una respuesta inflamatoria cerebral localizada suficiente para aumentar los marcadores de estrés oxidativo y la apoptosis. La segunda vía es causada por el exceso de distensión de los alvéolos y la compresión de los capilares pulmonares, el aumento de la resistencia pulmonar y la disminución de la salida cardíaca. Junto con un sistema de autorregulación inmaduro y una barrera de sangre-cerebro permeable, esta alteración hemodinámica hace que el flujo de sangre sea variable para el cerebro y existan una extravasación de la proteína cerebral. Estas vías se amplifican cuando el inicio de la ventilación abarca un alto V T (volumen tidal) . Mientras que la mejora de las estrategias de ventilación puede reducir al mínimo algunos aspectos de la lesión cerebral inducida por la ventilación pulmonar, no es suficiente para mitigar la lesión. Por lo tanto, IPPV, independientemente de la estrategia, puede incrementar la lesión cerebral y la inflamación ya desde su inicio.

De manera similar a la ventilación, la inflamación cerebral y la inestabilidad hemodinámica cerebral son también dos de las vías críticas implicadas en la lesión cerebral del  prematuro. Por lo tanto, un neonato prematuro ya está vulnerable a estas vías y una intervención posterior, como la ventilación, puede exacerbar estas vías.

Continuar Leyendo artículo completo: Ventilation-Induced Brain Injury in Preterm Neonates: A Review of Potential Therapies

¿Enfermo o inquieto? Los hallazgos normales y anormales en la primera semana de vida

“Los recién nacidos no son solo los niños pequeños.” Los proveedores de salud en el servicio de urgencias deben reconocer los signos y síntomas de problemas clínicos neonatales con el fin de diferenciar a los recién nacidos “enfermos” de los  simplemente “quisquillosos”. En esta revisión, los motivos de consulta neonatales comunes serán discutidos con el objetivo de reconocer los hallazgos normales y anormales en los primeros 28 días de vida. Los temas incluyen dificultad respiratoria, cianosis, sepsis, meningitis, convulsiones neonatales, y las dificultades de alimentación en el recién nacido.

La idea de que “los niños no son simplemente adultos pequeños” es un fenómeno generalizado en pediatría.  Los neonatólogos deben tomar este adagio un paso más allá, recordando a los participantes que “los recién nacidos no son niños simplemente pequeños.” Cuando un recién nacido se presenta al servicio de urgencias (SU) , es esencial que los proveedores del cuidado de la salud reconozcan los signos y síntomas de las enfermedades neonatales cuyo diagnóstico preciso requiere un profundo conocimiento. Y saber  la distinción entre los niños “enfermos” o simplemente “intranquilos”.

Aproximación al bebé intranquilo

Presentación clínica

El llanto hasta 2 horas por día es normal en los recién nacidos. “Cólico” se define tradicionalmente como llorando más de 3 horas al día, 3 días a la semana durante 3 semanas o más en una por lo demás bien alimentados, cada vez mayor, y el bebé sano. El llanto puede comenzar repentinamente y sin razón aparente, durante el cual el bebé es difícil o imposible de consolar. Cuando un recién nacido se presenta al servicio de urgencias con el llanto, es importante excluir la enfermedad con el fin de ofrecer garantías apropiadas. Asegúrese de que el bebé está siendo alimentado adecuadamente, cambió, o se calmó, sin agitación. Las Fuentes que originan llanto para no perderse en el período neonatal incluyen las siguientes:

  • Sepsis / meningitis: Un neonato con sepsis o meningitis puede presentarse como un bebé intranquilo, irritable que no pueden ser consolado fácilmente (véase más adelante).
  • Torniquete de cabello: Realizar un examen completo del cuerpo del bebé para excluir un torniquete de cabello, que suele implicar un hilo de pelo envuelto alrededor de los dedos de los pies, los dedos o los genitales con el dolor asociado, eritema y edema.
  • Abrasión de la córnea: Un bebé inusualmente delicado que no está dispuesto a abrir los ojos pueden estar sufriendo de una abrasión corneal. Los recién nacidos pueden rayar la córnea con las uñas afiladas, causando dolor ocular intenso, imposibilidad de abrir el ojo, ojo (s) acuosos, y sensibilidad a la luz.
  • El origen anómalo de la arteria coronaria izquierda en la arteria pulmonar: A pesar de ser un origen raro, anómalo de la arteria coronaria izquierda en la arteria pulmonar es potencialmente mortal y debe ser considerada en un recién nacido que se presenta con llanto inconsolable. Poco después del nacimiento, la presión arterial pulmonar y la resistencia vascular pulmonar disminución (PVR), lo que resulta que en el miocardio del ventrículo izquierdo está perfundido con sangre relativamente desaturada a baja presión, lo que lleva a la isquemia miocárdica. Inicialmente, esta es la isquemia miocárdica transitoria durante los períodos de mayor demanda miocárdica como el llanto y la alimentación. perfusión miocárdica inadecuada provoca dolor en el pecho (angina de pecho), que puede ser mal interpretado como “cólicos”.

Otras situaciones que ocasionan intranquilidad y llanto en el recién nacido son los problemas respiratorios, sepsis, convulsiones o trastornos de la alimentación. Recomendamos continuar con la lectura en el siguiente enlace:

Sick or Fussy? Normal and Abnormal Findings in the First Week of Life

Transición respiratoria en el recién nacido: un proceso de tres fases

Resumen: Proponemos que la transición respiratoria al nacer pasa por tres fases distintas, pero que están superpuestas, las cuales reflejan diferentes estados fisiológicos del pulmón. En consecuencia, la asistencia respiratoria dada a los bebés debe ser optimizada para satisfacer el estado fisiológico subyacente del pulmón, ya que pasa a través de cada fase. Durante la primera fase, las vías respiratorias están llenas de líquido y por lo tanto no se puede producir el intercambio gaseoso pulmonar. La asistencia respiratoria debe, por lo tanto, se centrarse en la limpieza de líquido de  las zonas de intercambio de gases. En ausencia de intercambio de gases, poco o ningún CO 2 se acumulará dentro de las vías respiratorias y, por lo tanto, la interrupción de presiones de inflado para permitir que el pulmón se desinfle y exhale COes innecesario. Esta es la razón principal para que se administre una inflación sostenida en el nacimiento. Durante la segunda fase, las regiones de intercambio de gases eliminan la mayoría de los líquidos, permitiendo el intercambio gaseoso pulmonar para comenzar. Sin embargo, el líquido que se ha aclarado de las vías respiratorias reside dentro del tejido en esta fase, lo que aumenta las presiones perialveolar del tejido intersticial y el riesgo de re-entrada de líquido de nuevo en las vías respiratorias. Como resultado, el soporte respiratorio debe ser optimizado para minimizar  re-inundaciones alveolares durante la espiración, que se puede conseguir mediante la aplicación de una presión positiva al final de la espiratoración. La tercera y última fase se produce cuando el líquido finalmente se elimina del tejido de pulmón. A pesar de que el intercambio de gases puede ser restringido por la inmadurez pulmonar, las consideraciones de la forma de líquido pulmonar fetal ya no son relevantes pero la lesión e inflamación durante esta fase, puede afectar negativamente a la función pulmonar.

Link del artículo: Respiratory transition in the newborn: a three-phase process

Nutrición en los primeros 1000 días de vida

Los primeros 1000 días de la vida de un niño (desde su concepción hasta que cumple el segundo año)  son cruciales en su desarrollo y también en la salud del futuro adulto.

Este período se considera  una “ventana de oportunidad” desde el punto de vista nutricional, ya que una adecuada alimentación durante ese periodo tiene un impacto enorme en la salud, desarrollo físico e intelectual del niño, rendimiento  escolar e incluso en su productividad del mañana.

La educación nutricional es una de las soluciones importantes que se han propuesto para mejorar la nutrición en los primeros 1000 días de vida, y es considerada como “disponible, asequible, eficaz y rentable”, esta se aplica a la:

  1. Promoción de prácticas alimentarias adecuadas para la madre durante el embarazo y la lactancia.
  2. Promoción de lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida del bebé.
  3. Promoción de una alimentación complementaria adecuada a partir de los seis meses hasta los dos años.
  4. El estado nutricional de la madre antes de la concepción juega un papel fundamental en el desarrollo del feto, por lo que la promoción de prácticas alimentarias adecuadas en mujeres en edad fértil es indispensable para asegurarse que llegado al momento del embarazo la madre está preparada.

La nutrición adecuada durante este periodo de 1.000 días tiene un profundo impacto en la capacidad del niño para crecer, aprender y prosperar, y un efecto duradero en la salud y la prosperidad de un país.

La desnutrición temprana en la vida puede causar daños irreversibles en el desarrollo cerebral de los niños y su crecimiento físico, lo que lleva a una disminución de la capacidad de aprender, un peor rendimiento en la escuela, una mayor susceptibilidad a la infección y la enfermedad y una vida de potencial de ingresos perdidos. Se pone en mayor riesgo de desarrollar enfermedades como las enfermedades del corazón, diabetes y ciertos tipos de cáncer más adelante en la vida. Esto se traduce en una enorme carga económica para los países, que cuesta miles de millones de dólares en pérdida de productividad y los costes sanitarios evitables.

Nutrición adecuada durante la ventana de ayuda en los 1.000 días:

  1. Construir el cerebro de un niño y alimentar su crecimiento.
  2. Mejorar un niño en su preparación escolar y el logro educativo.
  3. Reducir las disparidades en la salud, la educación y el potencial de ingresos.
  4. Reducir el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas como la diabetes y la enfermedad cardíaca más adelante en la vida de una persona.
  5. Ahorrar más de un millón de vidas cada año.
  6. Impulsar el PIB de un país en hasta un 12%.
  7. Romper el ciclo intergeneracional de la pobreza.

En la prevención de la anemia, cinco medidas, casi sin costo, han demostrado ser eficaces cuando se aplican de una manera coordinada y oportuna. Ellas son:

  1. Suplementación de hierro, ácido fólico, yodo durante el embarazo
  2. Aplicación de oxitocina en el parto
  3. Ligadura oportuna del cordón
  4. Lactancia materna exclusiva los primeros seis meses de vida
  5. Alimentos complementarios adecuadamente fortificados

La leche de madre es el mejor alimento para un niño. Se ha demostrado que la lactancia materna tiene los siguientes beneficios:

  1. Disminuye entre el 15% y el 30% el riesgo de obesidad
  2. Reduce tanto la diabetes tipo II (40%) como la tipo I (30%)
  3. Reduce el riesgo de leucemias y linfomas en la vida adulta (15% y 20% respectivamente)
  4. Reduce la enfermedad celiaca (52%)
  5. Reduce la enfermedad inflamatoria intestinal (31%)
  6. Reduce el síndrome de muerte súbita del lactante (36%)
  7. Reduce las internaciones por enfermedades respiratorios en el primer año de edad (50%)
  8. Y también de posibles gastroenteritis como así también de otitis media (63%)

La promoción de una alimentación perceptiva (a partir 6to. Mes de vida) con alimentos de adecuada calidad nutricional, ha demostrado ser eficaz para la prevención del retraso del crecimiento de los niños menores de 5 años.

Muchos aspectos de la salud a largo plazo están programados en estos primeros 1000 días.

Crecimiento físico: El periodo con mayor crecimiento de la vida, de 1 célula se pasa a 500 millones de células. En el primer año de vida el peso se triplica y la talla aumenta un 50%.

Desarrollo cognitivo: Se desarrollan el 80% de las capacidades cognitivas adultas. En los dos primeros años de vida se triplica el tamaño del cerebro del recién nacido. Se aprenden hasta 600 palabras, gracias a la continua formación de interconexiones neuronales.

Maduración inmunológica: En los dos primeros años de vida se organiza el órgano inmunitario más potente; la barrera intestinal y los 1000 millones de bacteria que alberga. Y en ese mismo tiempo madura el resto del sistema inmunitario frente a infecciones y alergias.

Programación metabólica: La nutrición en el embarazo y dos primeros años condiciona la obesidad futura y enfermedades asociadas: diabetes, hipertensión, arterioesclerosis

Evitar en esta etapa los errores por defecto (carencias nutricionales) y también por exceso (demasiadas proteínas).

La importancia de las proteínas

  • Un crecimiento, desarrollo y maduración funcional óptima del niño depende claramente de una adecuada ingesta y del equilibrio de más de 50 macro- y micronutrientes esenciales.
  • Las proteínas son el nutriente más determinante. Estas aportan los aminoácidos esenciales necesarios para la síntesis de proteínas y por ello es importante la cantidad y la calidad.
  • Evitar en esta etapa los errores por defecto (carencias) y también por exceso (demasiadas proteínas).
  • La malnutrición proteico-energética al inicio de la vida es un gran problema que también afecta al desarrollo cerebral y funciones mentales.
  • Una excesiva ingesta de proteínas durante períodos críticos del desarrollo se ha relacionado con una incidencia mayor de retraso del desarrollo intelectual, de diabetes infantil y posibles efectos a largo plazo en la función renal.
  • Una nutrición proteico-energética óptima es deseable en los períodos críticos del desarrollo, que en los humanos tiene lugar durante los primeros 1.000 días de vida.

BIBLIOGRAFIA

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