Shock Séptico Refractario en Niños: Una Definición de la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales (ESPNIC).

Autores: Grupo de Trabajo de la Definición de Shock Séptico Refractario de la sección Sepsis e Infección Sistémica Inflamatoria de la ESPNIC.

Link http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-016-4574-2.

Propósito
Aunque la mortalidad global shock séptico pediátrico está disminuyendo, el shock séptico refractario (RSS) está todavía asociado a una elevada mortalidad. Se necesita urgentemente una definición para RSS para facilitar la identificación y el tratamiento temprano. Nuestro objetivo es establecer una definición de expertos ESPNIC de RSS pediátrico.

Introducción
Recientemente, fueron revisadas las definiciones de sepsis y el shock séptico en adultos. El objetivo de la definición Sepsis-3 era ayudar al clínico en la detección de pacientes con shock séptico y tratarlos de acuerdo con su riesgo de muerte. La escala SOFA tiene un lugar destacado en esta definición, pero no está ni adaptado ni validado en pacientes pediátricos. El curso clínico de shock séptico es afectado por la edad y el estado inmunológico del paciente, la virulencia del patógeno, y la adaptación hemodinámica a la insuficiencia circulatoria. La Logística Pediátrica en Disfunción Orgánica (PELOD) es un score pediátrico de disfunción orgánica validada en la clasificación de gravedad de pacientes con sepsis. Sin embargo, de forma similar al SOFA, no tiene impacto en el manejo del paciente a la cabecera.

La Campaña Sobrevivir a la Sepsis y la recomendaciones del Colegio Americano de Medicina de Cuidados Críticos (ACCM) para el soporte hemodinámico en los recién nacidos y niños siguen siendo los estándares de atención más reconocidos. El subgrupo de pacientes que no responden a la resucitación estándar a menudo es etiquetados como “Shock Séptico Refractario” (RSS). RSS se caracteriza por insuficiencia circulatoria por miocardiopatía séptico con o sin vasoplejía.

La sección Sepsis e Infección Sistémica Inflamatoria de la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales (ESPNIC) designa un grupo de trabajo para definir RSS pediátrico.

Métodos
Hemos llevado a cabo un estudio de dos rondas Delphi seguido de un estudio retrospectivo multicéntrico observacional. Ciento catorce intensivistas pediátricos responden a una encuesta clínica basada en el caso de dos rondas Delphi, la identificación de artículos clínicos compatibles con RSS. El análisis multivariado de estos artículos en un desarrollo de cohorte simple centrado (70 pacientes, 30% de mortalidad) facilitó el desarrollo de las definiciones RSS en virtud de una puntuación de gravedad a la cabecera o calculada por computadora. Ambos resultados fueron probados en una cohorte de validación.

Proyecto de la Definición
Los médicos miembros de la ESPNIC que representan a 27 países y 75 UCIP responde a la primera ronda del estudio Delphi, condensando en una definición mínima (acidosis láctica con la dependencia vaso-inotrópico y la disfunción miocárdica) con fallos orgánicos adicionales grados A o B [insuficiencia hepática, síndrome de distrés respiratorio agudo severo (SDRA) con la definición de Berlín o el fracaso para lograr terapia de reemplazo renal continua efectiva (CRRT)]. La dependencia vaso-inotrópico se evaluó con el uso de la escala de puntuación de vaso-inotrópica [VIS = (epinefrina + norepinefrina en mcg/kg min) x 100 + (dobutamina + dopamina en mcg/kg min) + (vasopresina en mcg/kg min) × 10.000 + (milrinona en mcg/kg min) x 20]. En la segunda ronda del estudio Delphi validaron seis elementos determinados en la primera ronda tan importante con una calificación A o B para el diagnóstico de RSS. El proyecto de definición de RSS fue la asociación de: (1) lactato en sangre> 8 mmol/L o un aumento de lactato 1 mmol/L después de 6 h de la reanimación, (2) la dependencia vaso-inotrópico (VIS> 200 mcg/kg min) y (3) la disfunción miocárdica, definida por paro cardíaco sensible a reanimación en UCIP o ecografía cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <25% o un índice cardíaco <2,2 L/min m2.

Resultados
Desde el proceso de Delphi, el proyecto de definición incluyo; evidencia de disfunción miocárdica y elevación de lactato en sangre a pesar del tratamiento con altas dosis de vasopresores. La evaluación del desarrollo de la población, cada elemento se asoció independientemente con la necesidad de soporte vital extracorpóreo (ECLS) o la muerte. Resultados a la cabecera y las puntuaciones computadas en shock séptico tenían alta capacidad de discriminación en contra de la necesidad de ECLS o muerte. RSS definido por una puntuación de a la cabecera igual o mayor que 2 y una puntuación calculada por computadora igual o mayor que 3,5 se asoció con un aumento significativo en la mortalidad.

Conclusiones
Se define shock séptico refractario en niños como la asociación de lactato en sangre elevado con altas dosis de vaso-inotrópicos asociados con disfunción miocárdica. Esta definición se basa en dos puntuaciones shock séptico que muestran una excelente capacidad de discriminación en una población de validación multicéntrica. La escala de puntuación de RSS computarizada es una herramienta poderosa y potencialmente útil para comparar los pacientes en los futuros estudios multicéntricos aleatorizados de intervención en el shock séptico. Esta definición ESPNIC de RSS identifica con precisión los niños con la forma más severa de shock séptico.

DISCUSIÓN
El objetivo del presente estudio fue determinar scores y parámetros de referencia que permitieran validar una definición coherente y actualizada del Shock Séptico Refractario en pediatría bajo la opinión de expertos, respondiendo a la necesidad de diferenciar estos pacientes de las recientes definiciones de sepsis en adultos las cuales no se adaptan a este grupo etario, basándose en los resultados de estudios observacionales multicéntricos retrospectivos y encuestas aplicadas en casos complejos de pacientes sépticos.

Lograron establecer dos scores para shock séptico (SSS), la Escala de Shock Séptico a la Cabecera (BSSS) y la Escala de Shock Séptico Computarizada (CSSS). La escala a la cabecera con una puntuación de ≥2 y la computarizada con una puntuación ≥3.5 definen RSS con una mortalidad superior a 55%. Cada una tiene su propia utilidad, por ejemplo, el BSSS es una herramienta potencialmente útil para estratificar la gravedad y la evaluación del riesgo de muerte inminente, mientras que la CSSS es una herramienta epidemiológica potencialmente poderosa.

Los puntos más importantes de este estudio en mi opinión es el haber determinado los parámetros que permiten delinear la nueva definición de RSS pediátrico “lactato elevado en sangre, las altas dosis de vaso-inotrópicos y la disfunción miocárdica dada por la depresión considerable de la FE”, ya estos elementos están asociados íntimamente con la evolución y pronósticos del cuadro, siendo por ejemplo la terapia vaso-inotrópica (simple o combinada) la primera línea de tratamiento ante el shock que no responde a volumen recomendada por todas las guías internacionales y el VIS está relacionado directamente con el pronóstico y la mortalidad de estos pacientes.

Se puede considerar que la investigación tiene limitaciones importantes, como el hecho de la recolección de datos retrospectiva lo cual no permite una validación total de los índices cotejados, o el hecho de utilizar dentro de la evaluación de los criterios definiciones que no corresponden completamente a las poblaciones pediátricas como el SDRA Berlín 2013, planteando la posible necesidad de ajustarlo según los últimos consensos publicados (PALICC 2015), y la ausencia hasta ahora de una herramienta fuerte y con evidencia comprobada para la identificación temprana de RSS pediátrico y comparación de pacientes como el SOFA o qSOFA, pudiéndose utilizar alternativamente el Índice de Mortalidad Pediátrica (PIM2) y el PELOD-2, pero no son específicos para la sepsis.

Sin embargo, a pesar de lo antes mencionado, considero que se ha hecho un avance muy importante en un tema que no se había abordado completamente hasta ahora y que será el inicio del desarrollo de nuevas recomendaciones orientadas al manejo de este cuadro que garantices mejores resultados para nuestros pacientes en las unidades criticas, estimulando a otras instituciones científicas del área de la pediatría a realizar investigaciones que complementen esta partiendo de los planteamientos de este grupo de especialistas expertos.

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Contenido Arterial de Oxígeno en Pacientes con Sepsis Respiratoria Ventilados

Fuente http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_1_09/san02109.htm

Autores: Oscar Rodríguez Reyes, Oscar Bernardo Rodríguez Carballosa,  Judith Malberty Giro  y Rolando Riera Santiesteban

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo y transversal en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas” de Santiago de Cuba durante el 2006, con vista a determinar el contenido arterial de oxígeno en pacientes con sepsis respiratoria que habían sido ventilados. Las fuentes de información utilizadas fueron la historia clínica y los resultados de la gasometría arterial.

La medición de los gases arteriales suministra información adecuada de la PaO2 y la SaO2, pero ninguna de estas mediciones informa la cantidad de oxígeno que hay en la sangre. 1 El contenido arterial de O2 (CaO2) toma en cuenta la cantidad de hemoglobina disponible para transportar así como aquella mínima fracción de O2que llega a los tejidos disuelta en el plasma. Constituye el dato mínimo necesario para valorar la oxigenación, aunque puede no ser suficiente en pacientes con insuficiencia cardíaca por la hipoperfusión tisular secundaria a esta.

Un CaO2 normal expresa  una adecuada capacidad de transporte del oxígeno, aunque los bajos valores indican  una alteración de la capacidad de transporte de oxígeno de  la sangre, así como de los efectos integrados de los cambios en la PO2 arterial, la concentración de hemoglobina total efectiva (ctHb) y la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno.

En la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente “Juan Bruno Zayas Alfonso” de Santiago de Cuba, el número promedio de pacientes ventilados es de 100 cada año, 30 % de esta cifra por sepsis respiratoria, ya sea adquirida en la comunidad o intrahospitalaria.

Aún es poca la información relacionada con la oxigenación en la sepsis respiratoria, el patrón de oxigenación de los enfermos sépticos respiratorios está poco caracterizado y no están bien claros cuáles son aquellos indicadores útiles cuya determinación reflejan una aproximación real del estado de oxigenación en dichos enfermos. El CaO2 es un indicador sencillo, poco engorroso y fácil de calcular, es una herramienta disponible a mano de los intensivistas que refleja de modo integrado todas las formas de transporte del oxígeno en sangre arterial. Tomando en consideración esta premisa, nos motivamos a realizar esta investigación, con el objetivo de determinar el contenido arterial de oxígeno en pacientes con sepsis respiratoria ventilados para corroborar o no la utilidad de dicho indicador como herramienta útil de valoración del estado de oxigenación arterial en los pacientes.

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo y transversal en la UCI Hospital General Docente Juan Bruno Zayas de Santiago de Cuba durante el 2006 en 27 pacientes con vista a determinar el contenido arterial de oxígeno en pacientes con sepsis respiratoria que habían sido ventilados.

La toma de muestras de sangre arterial para la determinación de gases sanguíneos se efectuó en tres momentos durante el tratamiento al paciente:

–    Inicio: Inmediatamente después de iniciada la ventilación mecánica artificial

–    48 horas: Luego de las 48 horas de iniciada la ventilación

–    Final: Inmediatamente antes de la decisión de retirar la ventilación por mejoría clínica o la última toma realizada antes del fallecimiento del paciente.

Para el cálculo del contenido arterial de oxígeno se utilizó la expresión algebraica:

CaO2 = (1.34 x ctHb x SaO2) + (0.003 x PaO2) (3) donde:

CaO2 – Contenido arterial de oxígeno

ctHb – Contenido de Hemoglobina Total

SaO2 – Saturación de Oxígeno en sangre arterial

PaO2 – Presión parcial de oxígeno en sangre arterial

Rango normal: 16-20 ml de O2  por cada 100 ml de sangre

El estado de las variables PaO2, ctHb y SaO2 se determinó a través de la gasometría arterial.

RESULTADOS

Edad promedio de los pacientes: 43 años

PaO2 promedio según la edad: 85.44 mmHg

SaO2: 97%

ctHb: 12 g/dl

CaO2 = (SaO2 x ctHb x 1.34) + (PaO2 x 0.003)

CaO2 = (97% x 12g/100 ml  x 1.34 ml O2/g Hb) + (85.44 mmHg x 0.003)

CaO2 =  1559.76 + 0.25632

CaO2 = 1560,01

CaO2 ideal = 15.6 ml O2 / 100 ml de sangre

El valor promedio del contenido arterial de oxígeno (CaO2) ideal obtenido fue de 15,6 ml O2 /100 ml de sangre. Para realizar el cálculo de los CaO2 reales en cada momento designado fueron utilizados los valores que se muestran en  la tabla.

                                              Tabla. Valores de PaO2, ctHb, SO2 reales y curso en el tiempo

Momentos PaO2 real promedio 
(mmHg)
ctHb real promedio 
(g/dl)
SaO2 real promedio 
(%)
Inicio 187,2         10,4 96,5
48 horas        150,5         10,7 96,4
Final        138,3         10,9 98,6

p<0.05

Los valores de CaO2 ideales después de calculados (15,6) se compararon con el valor ideal promedio (patrón de referencia); estos estuvieron por debajo de ese indicador al inicio: 13,5, a las 48 horas: 13,9 y al final: 14,8,  aunque con una ligera tendencia a la mejoría al terminar el estudio (p<0.05).

DISCUSIÓN

En el presente estudio se evidencia la importancia de la utilización d este parámetro en la monitorización de pacientes con compromiso de la oxigenación sistémica aplicándose en este caso a la sepsis respiratoria en la cual por lesión intrínseca del parénquima pulmonar o la disrupción de la membrana alveolocapilar por la respuesta inducida por las toxinas infecciosas y la inflamación local y sistémica se ve alterado el V/Q, lo cual condiciona que a valores de HG y Sat de O2 “normales” se genere una hipoxemia generalizada aunado al hecho del aumento del consumo celular de O2 inducido por la respuesta sistémica en defensa contra la infección lo cual a largo plazo causara alteraciones cardiovasculares compensatorias (aumento del gasto cardíaco) para enfrentar esta condición, agravando el circulo vicioso.

La CaO2 es un indicador no invasivo, sencillo de calcular y nos puede ayudar a predecir la necesidad de optimizar la oxigenación de nuestros pacientes a través de las medidas terapéuticas más pertinentes en cada caso específico (transfusiones, modificación de parámetros ventilatorios), ya que tiene la particularidad especial de reflejar íntegramente las dos formas de transporte del O2, la capacidad de la Hb para unirse al mismo y la PaO2. También nos puede ser útil en cálculos adicionales como la VO2 o la Da-vO2 los cuales son indicadores sumamente útiles no solo en sepsis, sino también en cualquier patología que comprometa la perfusión y oxigenación sistémica.

Por todo lo antes mencionado recomiendo ampliamente la utilización de este parámetro fisiológico para la monitorización de los pacientes con compromiso de la oxigenación de cualquier origen (sepsis, shock, status asmático, status post-PCR, Cor, etc.), como una ayuda adicional a la hora de tomar decisiones terapéuticas en casos complejos.

Bumetanida para el tratamiento de las convulsiones en los bebés recién nacidos con encefalopatía hipóxica isquémica (NEMO): un estudio abierto, de búsqueda de dosis, y viabilidad fase de ensayo 1/2.

Autores: Ronit M Pressler*, Geraldine B Boylan*, Neil Marlow, Mats Blennow, Catherine Chiron, J Helen Cross, Linda S de Vries, Boubou Hallberg, Lena Hellström-Westas, Vincent Jullien, Vicki Livingstone, Barry Mangum, Brendan Murphy, Deirdre Murray, Gerard Pons, Janet Rennie, Renate Swarte, Mona C Toet, Sampsa Vanhatalo, Sarah Zohar, Consorcio para el Tratamiento de las Convulsiones Neonatales con Medicamentos Fuera de Patente (NEMO).

Fuente: Lancet Neurol. 2015 May; 14 (5): 469-77. Link

RESUMEN:
Introducción
Convulsiones agudas son la emergencia neurológica más común en los bebés recién nacidos, que surge en aproximadamente tres por cada 1000 nacidos vivos plazo, con mayor frecuencia debido a la encefalopatía isquémica hipóxica. En el período neonatal, una mayor susceptibilidad a las convulsiones y la mala respuesta a los fármacos antiepilépticos podrían estar relacionadas con diferencias dependientes de la edad en las concentraciones de cloruro intracelulares causadas por la alta expresión de la isoforma de sodio/potasio/cloruro de co-transportador 1 (NKCC1). Esta alta resultados de la expresión en un despolarizante (excitatorio) la respuesta de los receptores de GABA en neuronas inmaduras por el contrario con una hiperpolarización de respuesta (inhibitoria) en neuronas adultas. Los datos de estudios experimentales han sugerido que la modificación del receptor GABA respuesta bloqueando NKCC1 con bumetanida podría ser eficaz contra las convulsiones neonatales.
Bumetanida es un diurético de asa utilizado ampliamente en los recién nacidos. En consonancia con todos los diuréticos de asa, existe un riesgo teórico de la pérdida de audición, aunque este riesgo no suele ser consideradas de alto con bumetanida. El efecto diurético es máxima a dosis de 0.04 mg/kg, por lo tanto, altas dosis de bumetanida no se asocian con aumento de la diuresis o desequilibrio electrolítico. La dosis óptima anticonvulsivo de seres humanos y perfil de seguridad en dosis más altas son desconocidos. Además, la capacidad de bumetanida de penetrar la barrera hematoencefálica no está claro.
Sin embargo, los datos sugieren que la bumetanida puede ser un eficaz y seguro tratamiento complementario para las convulsiones neonatales difíciles de tratar, y en 2008 la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) incluyen bumetanida para las convulsiones neonatales en su lista de prioridades, cuyo objetivo es dirigir la financiación de la UE a la investigación en materia de drogas que se dirigen a los trastornos en los niños para los cuales los tratamientos no están disponibles.

Métodos
En este estudio abierto, de búsqueda de dosis, y la fase media de prueba de factibilidad, reclutamos los bebés a término menores de 48 h que tenían encefalopatía isquémica y electrográficos convulsiones hipóxicas que no responden a una dosis de carga de fenobarbital de ocho unidades de cuidados intensivos neonatales a través de Europa. Los bebés recién nacidos fueron asignados para recibir una dosis adicional de fenobarbital y uno de los cuatro niveles de dosis bumetanida por el uso de un diseño secuencial de escalada de dosis bayesiano bivariado para evaluar la seguridad y eficacia. Se evaluaron los eventos adversos, farmacocinética, y la carga convulsión durante 48 h electroencefalograma continuo (EEG) de supervisión. La variable principal de eficacia fue la reducción de la carga de la incautación electrográfico de más de 80% sin necesidad de fármacos antiepilépticos de rescate en más del 50% de los lactantes.

Discusión
Bumetanida en dosis de hasta 0.3 mg/kg, se co-administra con una dosis adicional de 10 mg/kg de fenobarbital, resultó en cinco de los 14 niños que cumplían los criterios preestablecidos de eficacia EEG y dos de 14 niños que cumplían los criterios de rescate, pero ninguno de reuniones tanto criterios de eficacia (> 80% de reducción de las convulsiones y sin necesidad de fármacos antiepilépticos de rescate). Aparente tolerabilidad a corto plazo era bueno, pero posteriormente la proporción registrada de pérdida auditiva fue mayor de lo esperado en los recién nacidos con encefalopatía isquémica hipóxica. Debido a las asociaciones adversos entre los efectos tóxicos de la dosis y la respuesta y entre la dosis y, el ensayo se terminó antes de tiempo.
Los únicos datos publicados para la eficacia anticonvulsiva de bumetanida es un reporte de caso, en el que una dosis de la bumetanida se asoció con una carga convulsión reducida de menos de 50%. En este estudio, bumetanida dado con fenobarbital se asoció con reducción de más del 80% de la carga de las crisis en menos de la mitad de los bebés y no parecen afectar a la necesidad de fármacos de rescate.

Revisión sistemática
Se realizaron búsquedas en PubMed y no se encontraron estudios publicados sobre la evaluación de bumetanida en las convulsiones neonatales o cualesquiera otros nuevos fármacos antiepilépticos.

Recomendaciones
Entre 01 de septiembre 2011 y 28 de septiembre 2013, seleccionados 30 niños que tenían convulsiones electroencefalográficas debido a la encefalopatía isquémica hipóxica. 14 de estos niños (10 varones) fueron incluidos en el estudio. Todos los bebés recibieron al menos una dosis de bumetanida con la segunda dosis de fenobarbital. Todos menos uno infantil también recibieron aminoglucósidos. Se registraron efectos tóxicos que limitan la dosis a corto plazo, pero tres de 11 neonatos supervivientes tenían deterioro confirmado en pruebas auditivas entre los 17 y 108 días de edad de la audición. Las reacciones adversas no graves más comunes fueron la deshidratación moderada en uno, hipotensión leve en siete, y de leve a moderada alteraciones electrolíticas en 12 lactantes. El ensayo se interrumpió temprano debido a las reacciones adversas graves y pruebas limitadas de reducción de las crisis.

Interpretación
Este es el primer estudio sobre la seguridad y eficacia de bumetanida para el tratamiento de las convulsiones neonatales. Se evaluaron los datos farmacocinéticos, la dosis y la seguridad, pero eran incapaces de proporcionar evidencia de la eficacia, en parte debido a problemas relacionados con la interpretación de la evolución de las convulsiones en esta población. Los hallazgos sugieren que la bumetanida como un complemento para el fenobarbital no mejora completamente el control de las convulsiones en los recién nacidos que tienen encefalopatía isquémica hipóxica y podría aumentar el riesgo de pérdida de la audición, pero es una opción terapéutica importante para futuros estudios.

Lecturas Recomendadas: http://www.nemo-europe.com/en/about-nemo.html

COMENTARIO: En vista del desafío terapéutico que implica el manejo de las crisis neonatales cada día se estudian nuevas opciones para abordar de forma efectiva esta entidad tan compleja y controvertida. La bumetanida, un diurético de asa utilizado en los neonatos por muchos años es el FAE mas recientemente estudiado con resultados prometedores para el tratamiento de esta patología considerándose un potenciador del fenobarbital con efecto anticonvulsivante dependiente de la edad, por lo cual no estaría indicado en niños mayores ni adultos, ya que según se cree el mecanismo a través el cual atraviesa la barrera hematoencefálica es gracias a la inmadurez del SNC, lo cual se ve facilitado aun mas por la lesión intrínseca de la EHI, siendo esta la indicación principal de uso en este estudio. En vista de ser un diurético presenta los efectos adversos propios de este grupo de fármacos, sin embargo estos efectos no se ven potenciados por usar dosis altas del medicamento ya que la dosis diurética máxima se alcanza a los 0.4 mg/kg/dosis. El presente estudio fue suspendido por los registros de ototoxicidad, sin embargo en futuros estudios debe plantearse si existe relación sinérgica de esta complicación mediada por el uso de los aminoglucósidos, los cuales también se manejaron en estos pacientes, ya que este medicamento puede representar una importante alternativa terapéutica para el manejo de las convulsiones neonatales.

Dr. Ángel Rojas M.D., Ra. de Neonatología, Venezuela

Levetiracetam en crisis convulsivas refractarias de inicio en la etapa neonatal: Experiencia en el Instituto Nacional de Perinatología

Autores: Ríos Flores Braulio A, Ibarra Puig Jorge M., Olivas Peña Efraín, Munive Báez Leticia.

Fuente: Rev Mex Neuroci 2010; 11(3): 199-204. Link

RESUMEN:
Una crisis epiléptica es el signo más frecuente de disfunción neurológica en el recién nacido y puede ser la única manifestación de compromiso del sistema nervioso central. En el recién nacido las crisis epilépticas pueden o no tener manifestación clínica aparente, resultando difícil su diagnóstico y por consecuencia el tratamiento.
Desde hace algún tiempo ha incrementado la preocupación acerca de tratar o no las crisis en la etapa neonatal, ya que se ha reconocido que pueden estar asociadas a lesión cerebral y pérdida neuronal en los niños, siendo probable un daño, a menudo irreversible para el cerebro en desarrollo. Ninguno de los fármacos actuales ha demostrado ser lo suficientemente eficaz para suprimir los eventos clínicos y eléctricos, ya sea en monoterapia o en combinaciones.
El levetiracetam, de introducción reciente en la etapa pediátrica, se está comenzando a utilizar en la etapa neonatal, ofreciendo un mecanismo de acción diferente a los conocidos. Posee buena absorción y biodisponibilidad por vía oral, poca unión a proteínas plasmáticas (< 10%), eliminación casi completa por la orina, sin producir inducción enzimática, por lo mismo con pocas posibilidades de tener interacciones medicamentosas.
El objetivo del presente trabajo es reportar nuestra experiencia con levetiracetam como antiepiléptico en la etapa neonatal en pacientes con crisis que no cedieron a los fármacos convencionales, ya que en la actualidad no existe un medicamento con la eficacia y seguridad suficientes para el manejo de crisis epilépticas en la etapa neonatal.

MÉTODOS
Descripción de los casos
Se describen cuatro casos de neonatos que cursaron crisis epilépticas refractarias al uso de antiepilépticos convencionales. En los cuatro casos el inicio de las crisis fue entre los tres y 48 días de vida, todos correspondiendo a edad gestacional corregida por debajo de las 42 semanas, por lo que se consideró a todos como neonatos. En la tabla 1 se describen las características clínicas, etiología y datos de EEG de los cuatro casos con crisis epilépticas refractarias de inicio en la etapa neonatal manejados con levetiracetam.

Caso 1: masculino con crisis mioclónicas secundarias a encefalopatía hipóxica, sin respuesta a fenitoína, fenobarbital ni midazolam, responde adecuadamente a levetiracetam intravenoso. Caso 2: prematuro con crisis clónicas focales secundarias a neuroinfección sin respuesta a fármacos convencionales, incluyendo lidocaína, con respuesta a levetiracetam intravenoso. Caso 3: femenino con holoprosencefalia sin respuesta a fármacos de primera línea, sin respuesta a levetiracetam. Caso 4 prematuro con crisis secundarias a hemorragia intraventricular con buena respuesta a levetiracetam oral. En ninguno de nuestros casos fue necesario suspender el antiepiléptico por la presencia de efectos adversos.

DISCUSIÓN
Se define como crisis epiléptica neonatal a la descarga eléctrica anormal sincrónica de un grupo de neuronas dentro del sistema nervioso central, acompañada de una manifestación clínica, la cual puede consistir en movimientos anormales, alteraciones autonómicas o sensitivas, con o sin pérdida del estado de alerta. La discusión sobre el uso del fármaco apropiado para las crisis neonatales se basa en la falta de eficacia de los fármacos conocidos desde hace muchos años y el potencial efecto deletéreo de los mismos en los cerebros inmaduros, que ha sido demostrado en estudios clínicos y experimentales.
El levetiracetam se está comenzando a utilizar en la etapa neonatal, ofreciendo un mecanismo de acción diferente a los ya conocidos, con características farmacocinéticas interesantes. Aunque su eficacia en la etapa pediátrica no está bien establecida, parece ser un fármaco bien tolerado y en estudios experimentales no parece alterar el crecimiento y desarrollo de los cerebros inmaduros a dosis convencionales de 10-60mg/kg/día.
En conclusión, consideramos que el levetiracetam pudiera ser una estrategia terapéutica útil en el manejo de crisis neonatales refractarias, teniendo además que la eficacia en nuestros pacientes fue de 75%, la ventaja de tener pocos efectos adversos atribuibles y ofrecer la vía parenteral que en neonatos con complicaciones intestinales, lo cual es muy frecuente, añade un beneficio. Es importante mencionar que se requieren más estudios clínicos comparativos, controlados para poder recomendar como primera opción el levetiracetam en la etapa neonatal como primera línea, por lo que por el momento nosotros solo lo recomendamos como terapia de adición en casos refractarios.

Lecturas Recomendadas:
Levetiracetan, Sociedad Española de Farmacología Hospitalaria, http://gruposdetrabajo.sefh.es/genesis/informes-genesis/INFO_EVAL_LEVETIRACETAM.huva_03_08.pdf
Levetiracetan, Sociedad Española de Neurología – Grupo de Epilepsia, http://www.epilepsiasen.net/node/76

COMENTARIO: Se presenta aquí un análisis de eficacia del levetiracetam como FAE en los neonatos a pesar de no estar aprobado para su uso en este grupo. Esto debido a la falta de opciones terapéuticas y la poca efectividad de los FAE Tradicionales, lo cual hace que crezca la tendencia de utilizar medicamentos en etapa de investigación para manejar estos cuadros. La principal ventaja que ofrece este fármaco es su aun no claro mecanismo de acción el cual difiere de los FAE conocidos. Estudios in vitro, han demostrado la unión de levetiracetam con alta afinidad a la proteína 2A de la vesícula presináptica (SV2A), proteína involucrada en la exocitosis de neurotransmisores. Otros mecanismos son inhibición de la modulación negativa del GABA asociada a Zn2+, las corrientes de Ca2+ de tipo N dependientes de voltaje y la liberación de GABA. LA farmacocinética y farmacodinamia de esta droga es excepcional ya que por vía oral tiene una absorción de 95% y alcanza picos plasmáticos en menos de 1,3 horas, además posea una muy baja unión a proteínas y su metabolización no depende del citcromo P450 sino que la realiza mediante hidrólisis enzimática en los tejidos, todo esto sin interferir con los niveles plasmáticos de los demás FAE utilizados previamente. En vista de las ventajas que nos ofrece este medicamento debe considerarse su uso en casos de refractariedad y proponerlo como FAE de segunda línea al tener mayor información sobre su seguridad en este grupo etario.

Dr. Ángel Rojas M.D., Ra. de Neonatología, Venezuela

Eficacia y Seguridad anticonvulsiva – hemodinámica de midazolam en recién nacidos a término tratados con hipotermia

Autores: van den Broek MPH, van Straaten HLM, Huitema ADR, Egberts T., Toet MC, De Vries LS, Rademaker K., Groenendaal F.

Fuente: Neonatología 2015; 107: 150-156. Link

RESUMEN:
Introducción
La asfixia perinatal es la causa más común de convulsiones en los neonatos a término. La hipotermia terapéutica es aplicada como estrategia de neuroprotección en infantes a término que están sufriendo encefalopatía seguida de asfixia perinatal. Las benzodiacepinas como el midazolam son usadas en neonatos críticamente enfermos para el control de las crisis y la sedación. Para el control de las convulsiones es un fármaco de segunda o tercera línea y un complemento para la intubación de los mismos.

Antecedentes
El midazolam se utiliza como un anticonvulsivo en neonatología, incluidos los recién nacidos con asfixia perinatal tratados con hipotermia. La hipotermia puede afectar a la seguridad y la efectividad del midazolam en estos pacientes. Esto viene dado por la alteración hemodinámica la cual requiere soporte con medicamentos inotrópicos para garantizar una correcta función de la bomba cardiaca.

Objetivos
El objetivo fue evaluar la eficacia anticonvulsiva y seguridad hemodinámica del midazolam en recién nacidos de hipotermia y para proporcionar la dosificación orientación. Métodos: los recién nacidos Hipotermia con asfixia perinatal y tratados con midazolam se incluyeron. La eficacia se estudió usando electroencefalografía continua en amplitud integrada. La seguridad hemodinámica se evaluó utilizando modelos farmacocinéticos-farmacodinámicos con muestras de plasma y las grabaciones de la presión arterial (presión arterial media) en virtud de la hipotermia.

Resultados
No hubo efecto de la hipotermia terapéutica en la farmacocinética pudieron ser identificados. Complemento control de las convulsiones con midazolam fue limitada (control de los ataques del 23%). Una relación inversa entre la concentración plasmática de midazolam y la presión arterial media se pudo identificar. Al menos un episodio hipotensor se experimentó en el 64%. El uso concomitante de fármacos inotrópicos disminución del aclaramiento de midazolam en un 33%.

Conclusiones
En virtud de la hipotermia terapéutica, midazolam ha adicionado en la eficacia clínica limitada anticonvulsiva después de la administración de fenobarbital. Debido a la aparición de hipotensión que requiere soporte inotrópico, midazolam es menos adecuado como un fármaco anticonvulsivo de segunda línea en virtud de la hipotermia.

Lecturas recomendadas: El impacto de la hipotermia sobre la farmacocinética de los fármacos utilizados en recién nacidos y lactantes pequeños. http://www.eurekaselect.com/134579/article

COMENTARIO: El midazolam es una de las benzodiacepinas más utilizadas en manejo de las convulsiones neonatales y forman parte de los FAE Tradicionales y de los algoritmos de tratamiento convencionales como medicamento de segunda o tercera línea ya que conocemos su relativa seguridad hemodinámica en los pacientes neonatales en comparación con la fenitoína y la lidocaína, así como su farmacocinética y farmacodinamia. Sin embargo en el contexto de los RNs con EHI manejados con hipotermia terapéutica el rango de seguridad hemodinámica de este medicamento puede ser variable por el compromiso sistémico que los cambios de temperatura ejercen en estos pacientes. Muchas veces es necesario utilizar inotrópicos para estimular la función de la bomba cardiaca y mantener una presión arterial estable pero en vista del efecto hipotensor que puede presentar el midazolam en infusión continua debe vigilarse la titulación de la dosis a utilizar en este particular para evitar efectos no deseados en los recién nacidos. Hacen falta más estudios que nos permitan evaluar la seguridad y los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos de este y otros FAE utilizados en el contexto de la EHI tratada con hipotermia terapéutica.

Dr. Ángel Rojas M.D., Ra. de Neonatología, Venezuela

La terapia en convulsiones neonatales: todavía estamos buscando la farmacoterapia eficaz

Autores: Carlotta Spagnoli, Elena Pavlidis, y Francesco Pisani.

Fuente: Ital J Pediatr. 2013; 39: 37. Link

RESUMEN:
La terapia convulsiones neonatales sigue siendo un tema controvertido en neurología neonatal ya que las opciones de medicamentos son limitados y decepcionantes, mientras que la falta de control con el tratamiento antiepiléptico se ha asociado con un empeoramiento en el resultado posterior, lo que llevó con urgencia la implementación de protocolos compartidos.
Los efectos de las convulsiones neonatales en el cerebro inmaduro son difíciles de distinguir de los de las lesiones cerebrales. La presencia de convulsiones prolongadas en el período neonatal representa un importante factor de riesgo de mal pronóstico o el desarrollo de secuelas neurológicas.
A pesar del alto riesgo potencial de los resultados neurológicos adversos en los recién nacidos con convulsiones prolongadas, actualmente no existen terapias eficaces.
Masacre et al han publicado recientemente una revisión sistemática exhaustiva de ensayos y estudios de observación revisados por pares que se centran en el tratamiento farmacológico de las convulsiones neonatales.
Se propone un algoritmo de tratamiento comenzando con fenobarbital IV como medicamento de primera línea (posiblemente ser repetido una vez) seguido de levetiracetam IV, fenitoína/fosfenitoína o lidocaína como segunda línea y, en el caso de la refractariedad, piridoxina seguido de midazolam IV. Últimas opciones consideradas incluyen pentobarbital o lidocaína (a menos que la administración previa de fenitoína/fosfenitoína).

Discusión
Fármacos antiepilépticos tradicionales
Muy poco ha cambiado, los fármacos de primera y segunda línea siguen siendo los mismos desde hace décadas, a pesar de la eficacia general insatisfactoria de los fármacos antiepilépticos tradicionales, la poca evidencia para apoyar el uso de cualquiera de ellos sobre el otro y el creciente reconocimiento de su potencial neurotoxicidad, vinculado al aumento de la apoptosis neuronal. El fenobarbital sigue siendo considerado como el enfoque de primera línea debido a la experiencia clínica más larga y la inclusión en los ensayos controlados aleatorios sobre la terapia convulsiones neonatales.

Nuevas perspectivas
Teóricamente uso bumetanida parece la estrategia más prometedora, debido a su mecanismo de acción está dirigida específicamente contra NKCC1, que se expresa y responsable del desarrollo de la excitación mediada por GABA en el cerebro del animal recién nacido. Los resultados de un ensayo controlado aleatorio en curso se esperan antes de su uso en la práctica clínica puede ser considerado.

Fármacos antiepilépticos de segunda generación
El uso de algunos de los fármacos antiepilépticos “nuevos” ya disponibles se ha ampliado en la práctica clínica, aunque se describen fuera de la etiqueta, y sus resultados en series de casos. Los principales ejemplos incluyen levetiracetam y topiramato, que muestran perfiles farmacocinéticos favorables y mecanismos alternativos de acción que podría afectar positivamente la eficacia y tolerabilidad en el período neonatal.
Los autores incluyen levetiracetam en el presente algoritmo como droga de segunda línea. Por el momento, los datos sobre farmacocinética de topiramato en los recién nacidos normotérmicos son escasos.

Enfoque terapéutico en las epilepsias metabólicas
En su revisión sistemática, Masacre y sus colegas decidieron no abordar directamente la cuestión de las convulsiones debido a trastornos metabólicos, por tanto, excepto los artículos con un enfoque principal en estas condiciones. Ellos, sin embargo, incluyen la consideración de un ensayo de piridoxina en su algoritmo de tratamiento después de la segunda línea de medicamentos para la insuficiencia.

Abordaje terapéutico de los recién nacidos prematuros
Por otra parte, la cuestión de un posible impacto de la edad gestacional no se abordó, lo que refleja tanto la falta de ensayos clínicos sobre este tema y la práctica clínica actual, que no distingue entre los recién nacidos a término y pretérmino.

Abordaje terapéutico de los recién nacidos con hipotermia
Entre los recién nacidos a término con encefalopatía moderada a severa hipóxico-isquémica, la hipotermia terapéutica se plantea ahora preguntas adicionales con respecto a las opciones terapéuticas en convulsiones neonatales. Se necesitan datos detallados sobre la farmacodinámica y farmacocinética de los FAE en los RNs con hipotermia para permitir la correcta prescripción. Por lo tanto algoritmos terapéuticos convenientemente pueden ser adaptados o diferenciados en función de las condiciones de normotermia frente a la hipotermia.

Enfoque terapéutico en entornos de recursos limitados
Por último, se ha realizado un gran esfuerzo para mejorar el manejo médico de las convulsiones neonatales en diferentes situaciones clínicas, que varían de acuerdo a los recursos profesionales, instrumentales y terapéuticas. Protocolos propuestos para los países en desarrollo dependen de los medicamentos tradicionales, y su accesibilidad. A este respecto, fenobarbital sigue siendo un anticonvulsivo esencial debido a la facilidad de administración, la mayor disponibilidad y bajo costo en comparación con la fenitoína.

CONCLUSIONES
En resumen, aunque el fenobarbital sigue siendo la primera línea de elección, se debe preferir el uso de fármacos con mecanismos de acción alternativos y la evitación de compuestos neurotóxicos, con el potencial de impactar positivamente en el resultado del desarrollo neurológico. Por otra parte, se deben establecer protocolos dedicados a bebes prematuros versus a bebes a término y recién nacidos normotérmicos frente a los bebés con hipotermia y la aplicación continua de protocolos para entornos de escasos recursos se justifica para mejorar el control oportuno de las convulsiones neonatales.

COMENTARIO: Continuando con nuestra revisión de convulsiones neonatales tenemos otra publicación en la cual profundizan sobre el manejo de esta entidad patológica tan compleja y el dilema de cuál es la terapéutica ideal. Podemos ver que la mayor parte de la evidencia hasta ahora en cuanto al uso de los nuevos FAE sigue siendo circunstancial ya que el dilema ético que implica realizar experimentación clínica en los recién nacidos limita la recolección de datos sobre la seguridad de estos medicamentos en neonatos. Esta revisión intenta dar analizar los diferentes escenarios clínicos que enfrentamos al manejar las crisis neonatales, desde las diferencias del manejo de los RN a término y pretérmino, como los recién nacidos normo térmicos e hipotérmicos, puntos importante tomando en cuenta que puede variar considerablemente la farmacocinética y farmacodinamia de los FAE en estos contextos, y hasta los recién nacidos manejados en centros con recursos limitados, lo cual representa un desafío terapéutico aun mayor por el factor DISPONIBILIDAD. Esto nos propone una recomendación a revisar nuestros protocolos o algoritmos de manejo y evaluar la necesidad de ajustarlos a estos escenarios siempre y cuando beneficien a nuestros pacientes desde el punto de vista práctico.

Dr. Ángel Rojas M.D., Ra. de Neonatología, Venezuela

El tratamiento farmacológico de convulsiones neonatales: una revisión sistemática

Autores: Laurel A. Masacre, MD, Anup D. Patel, MD, y Jonathan L. Masacre, MD, MPH.

Fuente: J Child Neurol. 2013 Mar; 28 (3): 351-364. Link

RESUMEN:

INTRODUCCIÓN
Las opciones de tratamiento para las convulsiones neonatales siguen siendo limitados a pesar de su ocurrencia relativamente común (2-4 por cada 1000 nacimientos de América del Norte, 19-58 por 1000 en <1500 gramos de peso al nacer los bebés), incluso con la introducción de varios nuevos medicamentos antiepilépticos durante las dos últimas décadas.
Fenobarbital y fenitoína/fosfenitoína han sido tradicionalmente los medicamentos más comúnmente utilizados para el tratamiento de las convulsiones neonatales, a pesar de sólo aproximadamente el 50% de eficacia. Además, existe preocupación por los efectos secundarios a corto plazo, interacciones medicamentosas, la necesidad de un control frecuente del nivel de sangre, y consecuencias potencialmente negativas del desarrollo neurológico. Quizás debido a estas limitaciones, se están reportando cada vez más el uso de otros medicamentos antiepilépticos. Se realizó una revisión sistemática para examinar la evidencia publicada sobre el tratamiento farmacológico para las convulsiones neonatales.

MÉTODOS
La revisión sistemática se llevó a cabo siguiendo los principios generales publicados por los Artículos de Información preferidos para revisiones sistemáticas y meta-análisis (PRISMA) y el Instituto de Normas de la medicina por Revisión Sistemática. Aunque los ensayos controlados aleatorios (ECA) de los estudios proporcionan la mayor parte de la validez interna del examen de la eficacia del tratamiento. Se realizaron búsquedas en MEDLINE a través de PubMed desde el inicio hasta agosto de 2011. La búsqueda se limitó a los seres humanos y los artículos de idioma inglés.

RESULTADOS
Cinco estudios tenían grupos de control o de comparación por diseño y se designaron como Nivel I investigaciones. Sólo dos de estas investigaciones, una comparación de fenobarbital a la fenitoína por Pintor et al y una comparación de lidocaína en comparación con las benzodiacepinas como terapia de segunda línea por Boylan et al, fueron ensayos clínicos aleatorizados. Once estudios adicionales que cumplen los criterios de inclusión, pero sin grupos de comparación, se colocaron en Tier II.
Del Nivel I investigaciones, Pintor et al era el único que centrarse en el fenobarbital y la fenitoína. El ensayo bien construido al azar a 59 pacientes para recibir fenobarbital a un nivel libre meta de 25 microgramos/ml o fenitoína a un nivel libre de 3 microgramos/ml, con cruce a la terapia alternativa si el primero falla. Las convulsiones fueron controlados inicialmente en el 43% de los recién nacidos a término y prematuros con fenobarbital y el 45% con la fenitoína. En general, la fenitoína y fenobarbital fueron igualmente efectivos. Otras investigaciones se centraron en Nivel I lidocaína y / o midazolam como de segunda o tercera línea tras el fallo de fenobarbital.
En los once estudios colocados en el nivel II a falta de un grupo de comparación, se utilizaron una amplia variedad de agentes, incluyendo fenobarbital, fenitoína, tiopental, midazolam, lidocaína, y levetiracetam. En muchos casos, los agentes bajo investigación se utilizaron de segunda o tercera línea.

DISCUSIÓN
Hay evidencia limitada en relación con el mejor tratamiento farmacológico para las convulsiones neonatales. De los dos ensayos aleatorizados incluidos en la revisión, sólo uno era lo suficientemente grande como para permitir el análisis estadístico. Sólo otros tres estudios, incluyendo un estudio prospectivo no aleatorio experimental y dos investigaciones de cohortes retrospectivos permiten la comparación entre grupos de los efectos del tratamiento.
Recomendamos fenobarbital como tratamiento de primera línea dada su inclusión en el único ECA de tratamiento de primera línea de convulsiones neonatales, el hecho de que es el medicamento antiepiléptico más estudiado en animales, y su precedencia histórica como la primera línea medicamentos antiepilépticos en los recién nacidos.
En cuanto a levetiracetam, fenitoína/fosfenitoína, lidocaína, todos parecen potencialmente eficaces como los tratamientos de segunda línea para las convulsiones neonatales que no responden al fenobarbital. En base a los resultados de la revisión sistemática por sí solos, no hay evidencia fuerte como para recomendar el uso de cualquiera de los medicamentos de los otros para el control de las convulsiones de segunda línea.
Aunque Castro-Conde et al encontraron una mejor convulsión-reducción con midazolam de segunda línea que los no respondedores fenobarbital históricamente emparejados, Shany et al, por lo cual midazolam puede ser considerada como una opción de terapia de segunda o tercera línea, especialmente en los recién nacidos ya intubados.

CONCLUSIÓN
Hay evidencia limitada en relación con el mejor tratamiento farmacológico para las convulsiones neonatales. Anticipamos que esta revisión sistemática de tratamiento de las convulsiones neonatales servirá como una referencia valiosa que ayudará a los médicos y la información para el diseño de futuras investigaciones para comparar la eficacia de los antiepilépticos neonatales. Se necesita más investigación, no sólo para determinar qué medicamento antiepiléptico es más eficaz en los recién nacidos, sino también verificar la seguridad del tratamiento de recién nacidos con estos medicamentos.

COMENTARIO: Con el nombre de crisis neonatales se denomina a episodios convulsivos que aparecen en el período de tiempo comprendido entre el nacimiento y las 44 semanas de edad concepcional, y que constituyen la expresión clínica por excelencia de la disfunción del sistema nervioso central. Algunos autores conocen por el término de convulsiones neonatales a una serie de trastornos convulsivos crónicos de la infancia que cumplen los criterios de epilepsia y debutan en el período neonatal. Estos pueden tener diferentes causas según el contexto clínico del paciente, lo cual hace complicado su manejo. El tratamiento y diagnostico de estos eventos siempre ha constituido un desafío para los clínicos en vista de la falta de estudios que aporten evidencia científica veraz de la eficacia y de seguridad de los fármacos antiepilépticos (FAE) en este grupo etario. A través de revisiones sistemáticas como esta podemos evaluar el contenido de los estudios disponibles y sus resultados en el manejo de esta entidad para tratar de dilucidar la manera más efectiva de enfrentar estos episodios rápidamente para prevenir las secuelas del neurodesarrollo a largo plazo. Sin embargo en vista de haber muy poca información disponible sobre nuevos FAE para las crisis refractarias al tratamiento convencional sigue siendo imprescindible disponer de mayor evidencia de estudios bien estructurados que nos permitan hacer comparación entre los FAE Tradicionales y los Nuevos FAE disponibles en futuras revisiones sistemáticas para aprobar sus uso en los recién nacidos.

Dr. Ángel Rojas M.D., Ra. de Neonatología, Venezuela

Chikungunya adquirida en Recién Nacidos. Reporte de caso

Autores: Patricia Rolón, Rosanna Fonseca, Larissa Genes, Sonia Pereira, Leticia Zapatta, Gloria Benítez

Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Materno Infantil San Pablo. Asunción, Paraguay. Sala de Pediatría, Hospital Regional de Luque. Paraguay.

Fuente: Pediatr. (Asunción), Vol. 42; N° 1; Abril 2015: pág. 42-47 link

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

La fiebre Chikungunya es considerada una enfermedad viral emergente, fue descrita por primera vez durante un brote en el sur de Tanzania en 1952. Desde entonces afecta a millones de personas en el mundo. Es endémica en el sudeste de Asia, África y Oceanía. En la región de las Américas apareció a finales de 2013 ocasionando epidemias importantes en diferentes países y es una de las denominadas enfermedades “olvidadas” o “desatendidas”, que reemergió debido a factores determinantes como los cambios climáticos, la mutación viral, la urbanización desorganizada con acceso deficiente a fuentes de agua que obliga a almacenarla en recipientes mal tapados o dejados a la intemperie, la diseminación de los vectores y el desplazamiento de las personas en el mundo.

El virus Chikungunya es transmitido a través de la picadura de los mosquitos del género Aedes, infectados, porque han picado previamente a una persona (con manifestaciones clínicas o no) durante el período de viremia. La mayoría de las infecciones por VCHIK que ocurren durante el embarazo, el virus no se transmite al feto, el mayor riesgo de transmisión al recién nacido se produce cuando la mujer tiene viremia en el período intraparto

La enfermedad aguda presenta un inicio súbito de fiebre alta (típicamente mayor a 37,5°C) y dolor articular bilateral, simétrico, de intensidad variable que puede llegar a ser incapacitante. También pueden presentarse exantema maculopapular muy pruriginoso, náuseas, vómitos y conjuntivitis. En la forma aguda los síntomas suelen remitir en 7 a 10 días.

Las formas atípicas incluyen afectación neurológica, como meningoencefalitis, encefalopatía, convulsiones, síndrome de Guillain-Barré, síndrome cerebeloso, paresias, parálisis o neuropatía. Tambien puede existir afectación ocular, cardiovascular, dermatológica, renal entre otras.

Para establecer el diagnóstico se pueden utilizar varios métodos y las pruebas serológicas, como la inmunoadsorción enzimática (ELISA), pueden confirmar la presencia de anticuerpos IgM e IgG contra el virus Chikungunya. Las muestras recogidas durante la primera semana después de la aparición de los síntomas deben analizarse con métodos serológicos y virológicos (RT-PCR).

No existe un tratamiento farmacológico específico. El tratamiento favorece la atención sintomática y el reconocimiento oportuno de las formas atípicas y graves. Como asimismo en aliviar los síntomas, entre ellos el dolor articular, con antipiréticos, analgésicos óptimos y líquidos.

Caso Clínico: RN de 16 días de vida procedente de Luque, Paraguay, nacida por parto cesárea, de término sin complicaciones; sin factores de riesgo materno para infecciones; con PN: 3620 gramos, Apgar: 8/9; dada de alta a las 48 hs de vida sin complicaciones. A los 13 días de vida consulta por fiebre y rash, la madre refiere cuadro de 24 horas de evolución de fiebre y rash generalizado acompañado de irritabilidad transitoria; ingresa con el diagnóstico de Sepsis neonatal tardía probable, se inicia ampicilina más cefotaxima, se constató en análisis laboratoriales leucopenia y serología para dengue negativo. En el día 4 de la enfermedad, deterioro progresivo con mayor hipoactividad rechazo alimentario y polipnea, se constata persistencia de leucopenia, y plaquetopenia. Se amplió cobertura antibiótica; requiere intubación orotraqueal; es derivado a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales; donde se observaron las siguientes morbilidades: hepatomegalia, derrame pleural bilateral, crisis convulsiva, hipertensión pulmonar moderada. Buena evolución el día 10 de enfermedad, se procede a extubación programada exitosa, se constató reabsorción total del derrame, ya sin hepatomegalia, con mejoría a nivel de los recuentos de glóbulos blancos, no así en el de las plaquetas que se encontraban en descenso; completó 7 días de antibióticos, cultivos negativos. Al reinterrogatorio se constató nexo epidemiológico. Se recibió serología positiva para Chikungunya IgM, es contra referido al centro de origen con buena evolución, es dado de alta en el día 15 de la enfermedad en buenas condiciones y con recuperación hematológica.

DISCUSIÓN

La transmisión madre-hijo, provoca una infección neonatal de Chikungunya, y se observa cerca del final del embarazo de madres en la fase febril virémica.

El caso clínico presentado escapa al de una transmisión materna por el tiempo en el que empezaron los síntomas, se trata más bien de un caso adquirido de Chikungunya pues los síntomas empezaron en el día 13 de vida. La madre tiene serología negativa para Chikungunya. No se registran reportes de casos clínicos de Chikungunya adquiridos en recién nacidos excepto los reportados por el trabajo hecho en República Dominicana.

Se considera el presente caso como GRAVE ATÍPICO de Chikungunya. Un caso es atípico cuando el paciente requiere mantenimiento de por lo menos una de las funciones vitales con una prueba confirmada de Chikungunya y que desarrolla otros síntomas más que la fiebre y el rash, en el caso presentado los síntomas fueron afectación respiratoria grave que requirió ARM y neurológica (convulsiones), el manejo como describe la literatura hasta el momento es de sostén para las complicaciones.

COMENTARIO: Vemos aquí una excelente revisión sobre Chikungunya en presentación atípica a propósito de un caso en un RN en Paraguay. Llama la atención como una enfermedad a la cual se le resto importancia durante mucho tiempo por ser “endémica” de Asia y África en los últimos tres años hizo estragos en Latinoamérica causando una importante epidemia, llegando incluso a registrarse casos graves y mortalidad en grupos de riesgo. Tomando en cuenta que existe en la literatura internacional antecedentes desde antes de 2005 que predicen todas las complicaciones tanto agudas como crónicas, estos casos no deberían habernos tomado por sorpresa, ni debimos subestimar la malignidad de esta patología, sobre todo en los grupos de riesgo. Las presentaciones atípicas del Chikungunya son de evolución tórpida y en vista de que no existe cura ni tratamiento que disminuya la virulencia del mismo nuestros esfuerzos deben estar dirigidos a realizar un tratamiento de “SOSTEN AVANZADO” especialmente en los neonatos, tomando en cuenta complicaciones como las convulsiones y la falla respiratoria, quedando sobreentendido que estos pacientes necesitan una vigilancia extrema y atención especial hasta que salgan de la etapa aguda y puedan ser dados de alta. También debemos desestimar el uso de tratamientos alternativos como ATB o retrovirales ya que está demostrado que no tienen utilidad clínica ni disminuyen el tiempo de hospitalización. Queda de nuestra parte organizar nuestros equipos de trabajo en los diferentes niveles de atención para implementar las directrices que se adapten a las necesidades de nuestros pacientes y en lo posible reducir a cero la mortalidad por estas enfermedades.

Dr. Ángel Rojas M.D., Ra. de Neonatología, Venezuela